La Constitución de la Organización Mundial de la Salud (2014) señala que la salud es un estado de bienestar físico, mental y social, que no se limita a la ausencia de afecciones o enfermedades. Lo opuesto a la salud, es la enfermedad, que es la alteración estructural y dinámica de alguna parte del cuerpo, orgánica, celular o bioquímica. Supone una alteración del cuerpo o en el cuerpo (Núñez-Cortés y Llano, 2012).

Para clasificar las enfermedades, la Organización Mundial de la Salud adoptó en 1967 el Reglamento de Nomenclaturas que estipula el uso de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con Salud (CIE), el cual permite registrar de forma sistemática datos de mortalidad y morbilidad de diferentes países. El documento que ha evolucionado y se encuentran en su décima edición, que diagnostica las enfermedades en cinco grupos: de origen epidémico, constitucional, localizadas por sitio, del desarrollo, o traumatismos (OMS, 2017b). El CIE-10 (OPS, 1995), expone en su capítulo XIX, llamado Traumatismos, envenenamientos y algunas otras consecuencias de causas externas, la codificación de distintos traumatismos, en relación con regiones del cuerpo donde se presentan.

La palabra traumatología proviene de dos raíces griegas: trauma, que significa herida, y logos-tratado. La traumatología se ocupa de las lesiones del esqueleto, e incluye fracturas, luxaciones, y lesiones del aparato locomotor (Silverman y Varaona, 2010).

En el mundo, cada año mueren 1,25 millones de personas a consecuencia de los accidentes de tránsito, y entre 20 millones y 50 millones sufren traumatismos no mortales, que ocasionan discapacidad. Los pacientes con lesiones de traumatología presentan además pérdidas económicas, y disminución de la productividad (OMS, 2015).

La Terapia Cognitivo Conductual (TCC), en psicología clínica, se fundamenta en procedimientos validados empíricamente (Plaud, 2001, citado en Ruiz, Díaz y Villalobos, 2012). Esta terapia trabaja con respuestas físicas, emocionales, cognitivas y conductuales desadaptadas. La TCC busca que el individuo asuma responsabilidad en esas respuestas, y ejerza control sobre ellas (Ruiz et al., 2012). Ha demostrado ser igual de eficaz que los tratamientos farmacológicos y con una mayor efectividad a largo plazo en el tratamiento de trastornos afectivos (Butler, Chapman, Forman y Beck, 2006; Hollon, Stewart y Strunk, 2006; Spielmans, 2011 citado en Ortega, Kendzierski y Rubio, 2015).

En México, la Secretaría de Salud (2011) y el Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz (Heinze y Camacho 2010) han respaldado la TCC para tratar la depresión, debido a que es considerada una terapia eficaz y efectiva.

El objetivo de esta intervención fue disminuir los síntomas de depresión debido al Traumatismo de estructuras múltiples de la rodilla del paciente por medio de la terapia cognitivo-conductual.

¿Puede la terapia Cognitivo-conductual reducir la sintomatología de depresión debido al traumatismo de estructuras múltiples de la rodilla del paciente?

La Terapia Cognitivo Conductual es un tratamiento efectivo para la depresión, ya que es estructurada, con tiempo limitado, en la que se identifican tipos y efectos del pensamiento, creencias y síntomas.

El paciente J.A. es un hombre de 33 años, que nació en Ciudad Victoria, Tamaulipas. Su padre falleció de causas naturales en 2015, a la edad de 50 años, sobrevive su madre de 48 años, quien es ama de casa. Tiene dos hermanos; la mayor es una mujer y el menor un hombre. El paciente acude a consulta por iniciativa propia, expone que se sintió motivado debido a que se ha percibido violento con su hijo y su ex esposa.

Relata que tiene problemas con su ex pareja, con quien se siente enojado por no hacerse cargo del hijo de ambos, que a su vez, recibe terapia por sentirse triste debido al rechazo de la madre. Reseña que tuvo una relación de dos años de noviazgo, y siete de matrimonio, pero en junio de 2016 se divorció.

Cuenta que trabajaba como repartidor en el área de cobranzas de una mueblería, pero a principios de abril del 2016, cuando hacía una entrega en motocicleta, fue arrollado por un vehículo, dejándole como secuela daño permanente en la rodilla izquierda. El diagnóstico médico es: traumatismo de estructuras múltiples de la rodilla, por lo que es intervenido quirúrgicamente, sin embargo, queda con discapacidad permanente.

A raíz del accidente, dejó de ser el proveedor en la familia, comenzó a sentir alejamiento de su entonces esposa. Siente ira, e inicia violencia física y emocional hacia ella, a quien reclama por la falta de apoyo.

El paciente expone que desde el accidente se ha sentido inútil, debido a que no podía mantener económicamente a su entonces esposa e hijo, se empezó a sentir desesperado, ansioso, con problemas para conciliar el sueño, y ya sólo duerme cinco horas al día, además, empezó a bajar de peso, y en 10 meses perdió un total de 30 kilogramos. Se alejó de su círculo de amigos, al grado de ya no reunirse con ninguno.

La esposa le solicitó el divorcio a finales de mayo de 2016. El paciente se fue a vivir a casa de su madre, con quien no tenía buena relación, pero en esta ocasión encontró apoyo. Es notificado después que el matrimonio se disolvió legalmente, y su madre le pide que tanto él, como su hijo, vivan con ella en la misma casa; él acepta.

J.A. expone que ya divorciado, se sigue sintiendo enojado y frustrado con frecuencia, pero ahora ha identificado que su conducta violenta afecta a su madre e hijo, a quien regaña por lo menos una vez al día, e incluso, admite haberlo golpeado. Teme causarles daño irreversible.

La estrategia de evaluación consistió en la aplicación de entrevista clínica, formato del Centro Integral de Salud Mental (apéndice 1) para recabar información necesaria para establecer motivo de consulta, desarrollar genograma, análisis funcional, el mapa clínico de patogénesis, y mapa de alcance de metas (Nezu, Nezu y Lombardo, 2006).

Se aplicó examen del estado mental, mediante el que se reconocieron funciones sensorias, motoras, de memoria, contenido del pensamiento y estado de ánimo, el cual fue decaído, triste, molesto, e irritado. Se usó también el test de Medidas de síntomas transversales de nivel 1 del DSM -5 autoevaluadas: adulto (APA, 2013) para conocer los dominios que requerían atención, siendo éstos depresión, ira, y problemas de sueño, mostraron indicadores moderados y graves.

Con base a los resultados del test de Medidas de síntomas transversales de nivel 1 del DSM -5 autoevaluadas: adulto (APA, 2013), se aplicaron el Inventario de depresión de Beck-I (BDI-II) (Sanz, Perdigón y Vázquez, 2003), y el Cuestionario sobre la Salud del Paciente (PHQ-9) (Spitzer, Kroenke, y Williams, 1999 adaptado por Baader et al., 2012).

Los resultados de las pruebas aplicadas al paciente arrojan depresión de moderada a severa, sin ideación suicida. Los síntomas aparecieron a partir del accidente en motocicleta, ocurrido en abril de 2016, fecha en la cual los médicos le diagnosticaron traumatismo de estructuras múltiples de la rodilla, y discapacidad permanente.

De acuerdo con los lineamientos del Manual de Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud, Décima Revisión (OPS, 1995), el diagnóstico médico es (S83.7) Traumatismo de estructuras múltiples de la rodilla.

Mientras que con base en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, en su quinta edición (APA, 2013) se diagnostica S83.7 (F06.32) Trastorno depresivo debido a traumatismo de estructuras múltiples de la rodilla. Con episodio del tipo depresivo mayor.

Para el tratamiento se utilizó la Terapia Cognitivo Conductual con enfoque basado en problemas (Nezu et al., 2006) debido a que ha demostrado ser eficaz en el tratamiento para pacientes con trastornos depresivos (Ruiz et al., 2012; Secretaría de Salud, 2011; Ortega et al., 2015).

La intervención constó de 10 sesiones: dos de evaluación, y ocho de intervención, de 50 minutos cada una, llevadas a cabo en el Centro Integral de Salud Mental (CISAME) Victoria, de la Secretaría de Salud de Tamaulipas, donde el paciente tuvo acceso gratuito al tratamiento al ser derechohabiente del Seguro Popular.

Se acordaron con el cliente los objetivos de disminuir la tristeza e irritabilidad, y encontrar pensamientos adaptativos para mejorar la salud mental. Los objetivos específicos de la intervención acordados entre el terapeuta y los co-terapeutas de la Universidad Autónoma de Tamaulipas, y CISAME Victoria, fueron: lograr regulación emocional, identificar distorsiones cognitivas, reestructruación cognitiva, relajación, someter pensamientos automáticos a prueba de realidad, encontrar pensamientos alternativos, y prevenir recaídas. Las técnicas utilizadas fueron psicoeducación sobre emociones (Ekman y Oster, 1979), psicoeducación sobre distorsiones cognitivas (Beck, 1996), técnica de entrenamiento en autoinstrucciones (Ruiz et al., 2012), procedimiento de la parada de pensamiento (Ruiz et al., 2012), diálogo socrático (Ruiz et al., 2012), técnicas de relajación (Mendoza, 2010), y resolución de problemas mediante ejercicios: Autoafirmación (Mahoney, 1991), y ¿cómo llegué, como me voy? (Bunge, Gomar y Mandil, 2010).

Se trazaron las metas de incrementar responsabilidad emocional, disminuir tristeza e irritabilidad, desarrollar sistema de creencias adaptativas, e incrementar habilidades sociales, para elaborar el plan de tratamiento, como se muestra en la Tabla 1.

Tabla 1

Sesión	Objetivos	Técnicas	Tareas entre sesiones
1	Evaluación	Entrevista clínica, formato CISAME. Examen del estado mental Medidas de síntomas transversales de nivel 1 del DSM -5 autoevaluadas: adulto. Consentimiento informado.
2	Evaluación	Inventario de depresión de Beck-I (BDI-II) (Adaptación Sanz et al., 2003). Cuestionario sobre la Salud del Paciente (PHQ-9) (Spitzer, Kroenke, y Williams, 1999 adaptado por Baader et al., 2012).
3	Intervención: Explicar el encuadre de la TTC para el tratamiento trastorno depresivo. Acordar contrato terapéutico, objetivos de la terapia. Exponer al paciente el análisis funcional, y resultados de las evaluaciones.	Psicoeducación. Devolución de resultados de los test aplicados. Mapa clínico de patogénesis, mapa de fortalezas, mapa de alcance de metas (Nezu et al., 2006) Análisis funcional.	Autoregistro del estado de ánimo.
4	Psicoeducación sobre emociones, y depresión. Regulación emocional.	Revisión de video sobre emociones (Ekman y Oster, 1979), realizado por CISAME. Presentación en diapositivas sobre trastornos depresivos (APA, 2013).	Autoregistro: situación, emoción y pensamiento.
5	Conocer distorsiones cognitivas para que el paciente sepa cómo su pensamiento influye en sus emociones, situaciones y comportamiento.	Psicoeducación sobre distorsiones cognitivas. (Beck, 1996).	Autoregistro: distorsiones cognitivas.
6	Someter pensamientos automáticos a pruebas de realidad para volverlos adaptativos. Y detener pensamientos desadaptativos para encontrar adaptativos. Activación conductual.	Dialogo socrático (Ruiz et al., 2012). Procedimiento de la parada de pensamiento (Ruiz et al., 2012). Técnica de relajación: respiración diafragmática (Mendoza, 2010).	Autoregistro: situación, emoción y pensamiento.
7	Reestructuración cognitiva para encontrar pensamientos alternativos más adaptativos y disminuir emociones que en este momento puedan ser dañinas. Activación conductual para relajación.	Dialogo socrático (Ruiz et al., 2012). Técnica de entrenamiento en auto-instrucciones (Ruiz et al., 2012). Técnica de relajación: respiración diafragmática (Mendoza, 2010).	Autoregistro de fortalezas y del estado de ánimo.
8	Reestructuración cognitiva para encontrar pensamientos alternativos más adaptativos y disminuir emociones que en este momento puedan ser dañinas.	Dialogo socrático (Ruiz et al., 2012). Técnica de entrenamiento en auto-instrucciones (Ruiz et al., 2012).	Practicar técnica de relación: respiración diafragmática.
9	Encontrar pensamientos alternativos y adaptativos. Reducir desesperanza e incertidumbre sobre el futuro.	Enlistar pensamientos adaptativos sobre situaciones presentes y futuras. Aplicación de post test: -Inventario de depresión de Beck. -Cuestionario sobre la Salud del Paciente (PHQ-9). Técnica de relajación (Mendoza, 2010).	Ejercicio: “Mis planes a futuro”.
10	Evaluar logro de los objetivos terapéuticos. Evaluar el mantenimiento de las mejoras.	¿Cómo llegué, como me voy? (Bunge et al., 2010). Retroalimentación con resultados de los test, pre y post intervención. Ejercicio de Autoafirmación (Mahoney, 1991).

Elaboración propia del Plan de Tratamiento, que constó de 10 sesiones: dos de evaluación, y ocho de intervención, de 50 minutos cada una, llevadas a cabo en el Centro Integral de Salud Mental (CISAME) Victoria, de la Secretaría de Salud de Tamaulipas.